Infección osteoarticular por Talaromyces Marneffei y Salmonella en una persona viviendo con VIH: reporte de un caso

BMC Infectious Diseases volumen 23, número de artículo: 560 (2023) Citar este artículo

Detalles de métricas

La talaromicosis es una enfermedad fúngica invasiva común en pacientes con VIH. Sin embargo, su asociación con la destrucción ósea es inusual en pacientes con SIDA y talaromicosis.

Este informe cubre el caso de un paciente masculino de 38 años de SIDA coinfectado con Talaromyces marneffei y Salmonella. El caso, que implicó destrucción ósea, se identificó mediante secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS). Tras el tratamiento con una combinación de anfotericina B y piperacilina-tazobactam, el movimiento del codo del paciente mejoró notablemente. Los resultados de las imágenes revelaron que la progresión de la destrucción ósea se había detenido.

El daño óseo debido a la infección por Talaromyces marneffei es poco frecuente en pacientes VIH positivos. Por tanto, los profesionales sanitarios deben estar atentos a posibles lesiones óseas asociadas a este tipo de infección. El diagnóstico oportuno y el tratamiento antimicrobiano son cruciales.

Informes de revisión por pares

Talaromyces marneffei (T. marneffei), anteriormente conocido como Penicillium marneffei, es un patógeno oportunista común en regiones del sudeste asiático, incluidas China, Tailandia, Vietnam, Laos, Myanmar e India [1]. El patógeno puede causar talaromicosis (TSM), una enfermedad potencialmente mortal caracterizada por un inicio insidioso y síntomas complejos y variables. Puede infectar la piel, el sistema respiratorio, el sistema digestivo y el sistema reticuloendotelial, provocando una infección localizada o diseminada. Informada por primera vez en Tailandia en 1984, la destrucción ósea debida a T. marneffei es extremadamente rara [2, 3]. Nunca se ha informado de coinfección de huesos y articulaciones.

En este informe, presentamos un caso de infección por T. marneffei que afectó el hueso y la articulación de un paciente con SIDA. También revisamos las características clínicas para mejorar la comprensión clínica.

Un hombre de 38 años ingresó en nuestro hospital, presentando una historia de 2 meses de erupción y medio día de comportamiento anormal. Este comportamiento se caracterizaba por el hecho de que el paciente permanecía en su puerta vistiendo sólo ropa interior, hablando solo y pareciendo confundido. También tenía antecedentes de prácticas sexuales inseguras.

Al examen físico se observaron los siguientes hallazgos: temperatura de 38,9 °C, frecuencia cardíaca de 144 latidos/min, frecuencia respiratoria de 40 respiraciones/min y presión arterial de 90/55 mmHg. El paciente presentaba signos de delirio, con mirada desenfocada, respuestas irrelevantes y resistencia en el cuello. Se encontraron ganglios linfáticos superficiales palpables en el cuello, axilas e ingle, cada uno de los cuales medía aproximadamente 1,5 x 1 cm. Estos ganglios estaban dispuestos de forma irregular, eran blandos y tenían un buen rango de movimiento. Se observó un número sustancial de pápulas necróticas en la cara y el tronco del paciente (Fig. 1).

Los exámenes de laboratorio revelaron niveles bajos de hemoglobina (97 g/L), leucocitos (2,5 × 109/L) y plaquetas (49 × 109/L). Se observaron niveles elevados de proteína C reactiva (159,27 mg/L) y ácido láctico (7,04 mmol/L). El anticuerpo anti-VIH fue positivo y el recuento de células T CD4 del paciente fue de 6 células/ml. El nivel de ARN del VIH del paciente fue de 8,76 × 104 UI/ml.

Los análisis de sangre adicionales, incluidos los de ADN de citomegalovirus, Toxoplasma-IgM y antígeno polisacárido capsular criptocócico, estaban dentro del rango normal. Las pruebas de parvovirus B19-IgG/IgM y de reagina plasmática rápida (RPR) fueron negativas.

La cara del paciente presenta numerosas pápulas necróticas.

Dado el comportamiento anormal del paciente y no se observaron anomalías significativas en la tomografía computarizada de la cabeza, se realizó un examen de punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo (LCR) era de color amarillo pálido, con niveles de proteínas significativamente elevados (2369 mg/L) y recuento de células (células nucleadas: 600 × 104/L, 90 % neutrófilos), pero disminución de la glucosa (1,1 mmol/L) y el cloruro. (112 mmol/L). Todas las demás pruebas de LCR, incluidas IgG, IgM, IgA y ADA, estaban dentro del rango normal. Las pruebas de ADN-CMV, tinción de tinta de LCR, antígeno polisacárido capsular de Cryptococcus y bacilos acidorresistentes arrojaron resultados negativos.

La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró múltiples ganglios linfáticos agrandados (abdominales, retroperitoneales, axilares bilaterales y supraclaviculares). Los hemocultivos dieron positivo para Talaromyces marneffei (identificado después de 6 días de cultivo) y Salmonella (identificado después de 3 días de cultivo). Al mismo tiempo, el cultivo de LCR sugirió una infección por Salmonella. Los resultados del cultivo indicaron una Salmonella del grupo D multirresistente, resistente a ampicilina y sulbactam, gentamicina, amikacina, cefazolina, cefotetán y tobramicina, pero sensible a piperacilina-tazobactam, ceftazidima, ciprofloxacina, ceftriaxona, cefepima, imipenem, sulfametoxazol compuesto, ertapenem. y aztreonam.

Al paciente, en shock séptico, se le administró rápidamente una terapia de shock antiséptico agresiva con tratamiento empírico. Paralelamente recibió tratamiento antifúngico con voriconazol intravenoso (200 mg dos veces al día) durante 10 días y meropenem intravenoso (2 g cada 12 h) durante 10 días debido a la gravedad de su cuadro, con meningitis concurrente con sepsis. A esto le siguió voriconazol oral (200 mg dos veces al día) y ceftriaxona intravenosa (2 g cada 12 h) durante 23 días. El tratamiento sintomático se administró de forma continua durante la hospitalización. Con tratamiento activo y cuidados básicos, el paciente logró la remisión completa de la fiebre y el delirio. No se realizó biopsia de la erupción, que se recuperó gradualmente con tratamiento. Después de que el control de la infección se estabilizó relativamente (2 semanas después del ingreso), se inició la terapia antiviral con tenofovir, lamivudina y dolutegravir.

Inesperadamente, tres semanas después del inicio del tratamiento, el codo izquierdo del paciente comenzó a mostrar una ligera hinchazón y dolor. En ese momento, las radiografías anteroposterior y lateral de la articulación del codo izquierdo mostraron una disposición ósea regular, estructura ósea completa, forma normal y sin diferencia de densidad. La articulación estaba en posición y no se detectó ninguna anomalía evidente en el tejido blando. La ecografía no reveló anomalías significativas en las venas axilar, braquial, basílica y mediana cubital del miembro superior izquierdo.

Durante la semana siguiente, se manifestaron más síntomas articulares. Las articulaciones de la rodilla y el codo izquierdos se hincharon, se volvieron sensibles al tacto y mostraron un rango de movimiento limitado en flexión y extensión. La resonancia magnética (MRI) de la rodilla izquierda reveló numerosas lesiones irregulares de señal T1 larga y T2 larga en los huesos de la rodilla, con bordes poco claros. Se observó una gran cantidad de señal de líquido en el espacio articular y las bolsas superiores del abdomen, y se observó hinchazón en los músculos y tejidos blandos circundantes (Figs. 2 y 3).

La resonancia magnética de la articulación de la rodilla izquierda reveló numerosas lesiones irregulares de señal T1 larga y T2 larga en los huesos de la rodilla, con bordes indistintos. Se observaron abundantes señales de líquido en el espacio articular y la bolsa abdominal superior, acompañadas de hinchazón de los músculos y tejidos blandos circundantes.

La resonancia magnética del eje transversal de la articulación de la rodilla izquierda reveló numerosas lesiones irregulares de señal T1 larga y T2 larga en los huesos de la rodilla, con bordes indistintos. Se observaron abundantes señales de líquido en el espacio articular y la bolsa abdominal superior, acompañadas de hinchazón de los músculos y tejidos blandos circundantes.

Líquido acumulado en la cavidad articular y la bolsa suprapatelar de la rodilla izquierda. La resonancia magnética de la articulación del codo izquierdo mostró señales difusas de T1 largo y T2 largo en cada grupo de osteoplasia del codo izquierdo. Se observaron grandes porciones de señales T2 largas en el tejido muscular alrededor del codo izquierdo, con espacio muscular borroso, puntos de señales T2 largas en el tendón del tríceps y una cantidad significativa de líquido en el espacio articular del codo izquierdo (Fig. 4). La tomografía computarizada de la articulación del codo izquierdo reveló un área de erosión de densidad reducida en el extremo inferior del húmero y la corteza del olécranon del cúbito. La estructura trabecular estaba desorganizada, el codo izquierdo estaba en la posición adecuada, el tejido blando circundante estaba inflamado y se veía líquido en el espacio articular (Fig. 5).

La resonancia magnética de la articulación del codo izquierdo mostró señales T1 largas difusas y T2 largas en cada grupo de osteoplasia del codo izquierdo, grandes porciones de señales T2 largas en el tejido muscular circundante, espacio muscular borroso, puntos de señales T2 largas en el tendón del tríceps y señales significativas de T2 largas. acumulación de líquido en el espacio articular del codo izquierdo

La tomografía computarizada de la articulación del codo izquierdo mostró un área de densidad reducida de erosión por gusanos en el extremo inferior del húmero y la corteza del olécranon del cúbito. La estructura trabecular estaba desorganizada, el codo izquierdo estaba en la posición adecuada, el tejido blando circundante estaba inflamado y se veía líquido en el espacio articular.

Se buscó la ayuda de un ortopedista para realizar una artrocentesis de la articulación del codo y la rodilla. Los resultados indicaron un aumento del recuento de células (el recuento de células nucleadas fue de 7200 × 104/l, neutrófilos del 79%) en la articulación de la rodilla izquierda. De manera similar, el líquido de punción de la articulación del codo izquierdo demostró niveles elevados de células (el recuento de células nucleadas fue de 96.044 × 104/L, neutrófilos del 77%), lo que ayudó al diagnóstico de osteoartritis. La inspección de la etiología de las pruebas del líquido de punción, incluida la detección de brucela, HLA-B27, autoanticuerpos, vasculitis, bacilos acidorresistentes, hongos y bacterias, no proporcionó información significativa. Sin embargo, la resonancia magnética de la articulación reveló hinchazón y derrame en el espacio articular del codo izquierdo y destrucción ósea progresiva en el extremo inferior izquierdo del húmero y el olécranon izquierdo. Durante este período de síntomas relacionados con las articulaciones, el paciente presentó normotensión, fiebre (la temperatura alcanzó repetidamente 38,8 °C) y FC de 80 a 120. Su respiración y saturación de oxígeno en sangre se mantuvieron estables.

En tales condiciones, realizamos una secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) para identificar patógenos potenciales en el líquido de punción debido a la progresión de la enfermedad. Dada la falta de un método de interpretación estándar para los resultados de mNGS y la diversidad de parámetros informados en diferentes plataformas de secuenciación, utilizamos los resultados de mNGS basados en GenSeizer™ para la interpretación. Los resultados revelaron 8.000 secuencias específicas de T. marneffei y 300 de Salmonella. En consecuencia, ajustamos su diagnóstico final a artritis fúngica causada por T. marneffei y Salmonella. Se consideró que el efecto antiinfeccioso no era bueno en la etapa inicial con ceftriaxona y voriconazol. Modificamos su tratamiento a una inyección intravenosa de anfotericina B (0,5 mg/(kg·d) durante un mes)) y piperacilina-tazobactam. Debido al pobre desempeño de la ceftriaxona sódica en los resultados preliminares, cambiamos a piperacilina/tazobactam según el patrón de resistencia. Los síntomas de inflamación de las articulaciones del paciente mejoraron después de un mes de ingreso después de un tratamiento antiinfeccioso extenso y volvió a la temperatura normal. Al alta continuó tratamiento con itraconazol y cefixima. En un seguimiento de dos meses, observamos una mejora significativa en el movimiento del codo. Los hallazgos de imágenes no sugirieron una mayor progresión de la destrucción ósea. El ARN del VIH estaba por debajo de los niveles detectables y el recuento de T CD4 + aumentó a 22/μl.

Talaromyces marneffei es un hongo grave y profundamente patógeno. Exhibe un raro dimorfismo con un estado de hifa (fase de propagación) a 25 a 28 °C y un estado de levadura (fase patógena) a 37 °C. La rata de bambú es el huésped natural del hongo. Talaromyces marneffei es la enfermedad fúngica invasiva más común en pacientes infectados por VIH en los países del sudeste asiático y el sur de China y se observa con frecuencia en personas inmunodeprimidas. Al ingresar al cuerpo humano, T. marneffei es engullido primero por macrófagos mononucleares, donde prolifera dentro de estos macrófagos y se disemina a través del sistema reticuloendotelial. En los últimos 20 años, el número de huéspedes inmunodeficientes ha aumentado debido al uso generalizado de agentes inmunosupresores, trasplantes de órganos, SIDA, etc., lo que ha provocado un aumento de la enfermedad de Talaromyces marneffei. Sin embargo, debido a la falta de características clínicas específicas, la tasa de diagnóstico erróneo sigue siendo alta, lo que a menudo conduce a diversas complicaciones y una alta tasa de mortalidad.

La infección por Talaromyces marneffei se puede clasificar en localizada o diseminada. La infección localizada a menudo limita las lesiones a los pulmones, la piel y los ganglios linfáticos (los sitios de invasión inicial del patógeno) con hemocultivos negativos. La infección diseminada es muy letal y se presenta con síntomas tempranos atípicos, como fiebre recurrente, tos, expectoración, emaciación y anemia. A medida que avanza la infección, la bacteria puede diseminarse a través de la linfa o la sangre a varios órganos del cuerpo, causando lesiones similares a abscesos en la piel, el cerebro, la médula ósea y los órganos internos.

Los regímenes de tratamiento estándar actuales para pacientes con talaromicosis son anfotericina B (0,7 a 1,0 mg/kg/día durante 2 semanas) e itraconazol (200 mg dos veces al día durante 10 semanas). Sin embargo, la anfotericina B es altamente nefrotóxica y puede provocar otros efectos secundarios. La literatura relevante no informa diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de anfotericina B e itraconazol al iniciar la terapia intravenosa en pacientes con SIDA y Talaromyces marneffei [4]. Otro estudio utilizó voriconazol para tratar siete casos de Talaromicosis marneffei diseminada, lo que resultó en un alivio significativo de los síntomas. Este estudio sugiere que el voriconazol es tan eficaz como la anfotericina B y el itraconazol en el tratamiento de la talaromicosis marneffei y que el voriconazol es menos tóxico y más seguro en el tratamiento de la talaromicosis. Por lo tanto, voriconazol también puede ser una opción de tratamiento preferida para la talaromicosis [5].

La talaromicosis combinada con destrucción ósea ocurre principalmente en pacientes que no padecen SIDA. Un estudio retrospectivo de China incluyó a 100 pacientes diagnosticados con PSM diseminado, de los cuales 65 eran pacientes infectados por el VIH y 35 eran pacientes VIH negativos. Sólo 14 pacientes tenían lesiones osteolíticas, todos los cuales eran VIH negativos [6]. Las radiografías y las tomografías computarizadas mostraron múltiples radiaciones, como destrucción ósea erosiva, hiperplasia perióstica, fracturas e inflamación de los tejidos blandos circundantes. El dolor óseo es un síntoma característico de los pacientes con destrucción ósea. Las personas jóvenes y de mediana edad con enfermedades subyacentes y un curso prolongado de la enfermedad corren un alto riesgo [7]. Describimos lo que creemos que es el primer informe de lesión osteoarticular causada por Talaromyces marneffei y Salmonella en un individuo VIH positivo. La presentación, el diagnóstico y el tratamiento de la lesión osteoarticular no difirieron significativamente en comparación con los casos coinfectados sin VIH.

Sin embargo, la destrucción ósea en la talaromicosis a menudo ocurre en una etapa tardía del curso de la enfermedad, lo que requiere un diagnóstico temprano. mNGS puede secuenciar simultáneamente una gran cantidad de moléculas de ADN, lo que arroja resultados en un plazo de 24 a 72 h. Diagnóstico integrando y analizando todas las secuencias de ácidos nucleicos de aislados y huéspedes y determinando las especies y abundancia de microorganismos junto con las características clínicas. mNGS puede identificar con éxito patógenos infecciosos de origen desconocido en muestras como sangre, médula ósea y tracto gastrointestinal. En comparación con los métodos basados en cultivo, mNGS ofrece ventajas significativas en términos de alta eficiencia y velocidad de detección. La precisión de la detección y la tasa positiva de microorganismos con mNGS son mayores [8]. Liu [9] informa que la sensibilidad diagnóstica de la mNGS es del 100% y la especificidad es del 98,7%.

Clínicamente, primero se deben realizar histopatología, tinción y cultivos y, si estas pruebas no revelan ningún organismo específico, entonces se debe considerar la mNGS como una prueba adicional a realizar. Cuando se sospecha una infección por T. marneffei, los médicos pueden intentar una mNGS para confirmar el diagnóstico [10]. Para pacientes con talaromicosis con múltiples lesiones sistémicas, los médicos deben considerar realizar histopatología simultáneamente o realizar cultivos de mNGS en múltiples sitios. Los médicos deben controlar de cerca la progresión de la enfermedad para reducir la aparición de diagnósticos clínicos erróneos o diagnósticos erróneos.

Además, en el informe, la infección osteoarticular del paciente se produjo después de TARGA, por lo que era difícil distinguir el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) o una infección refractaria.

El daño óseo debido a la infección por T. marneffei es poco frecuente en pacientes VIH positivos. Por tanto, los profesionales sanitarios deben estar atentos a posibles lesiones óseas asociadas a este tipo de infección. El diagnóstico oportuno y el tratamiento antimicrobiano son cruciales.

Los autores pondrán a disposición de los autores los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo sin reservas indebidas. Para consultas de datos, comuníquese con [email protected].

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Los autores desean expresar su gratitud al personal de la sala de VIH/SIDA del Hospital afiliado Hangzhou Xixi de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang.

Este trabajo fue financiado por el Programa de Ciencia y Tecnología de la Medicina Tradicional China de Zhejiang de China (número de subvención: 2022ZB292). El organismo financiador no tuvo ningún papel en el diseño, recopilación, análisis, interpretación de datos o preparación del manuscrito del estudio.

Departamento II de Enfermedades Infecciosas, Hospital afiliado Hangzhou Xixi, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hangzhou, China

Lele Yu, Binhai Zhang, Jinchuan Shi, Mengyan Wang y Hu Wan

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Todos los autores contribuyeron a la concepción y diseño del estudio. Lele Yu, Binhai Zhang y Hu Wan participaron en el tratamiento clínico de este paciente. Jinchuan Shi y Mengyan Wang recopilaron los datos del paciente. Lele Yu escribió el artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Hu Wan.

El participante proporcionó su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del individuo para la publicación de cualquier imagen o dato potencialmente identificable incluido en este artículo.

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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Reimpresiones y permisos

Yu, L., Zhang, B., Shi, J. et al. Infección osteoarticular causada por Talaromyces Marneffei y Salmonella en una persona viviendo con VIH: reporte de un caso. BMC Infect Dis 23, 560 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08554-9

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Recibido: 16 de febrero de 2023

Aceptado: 22 de agosto de 2023

Publicado: 28 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-023-08554-9

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